臨床工学技士 by 田舎ッ子

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zoom RSS 人工心肺装置異常?で女性死亡。

<<   作成日時 : 2010/04/26 00:07   >>

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3日前のニュースですが、臨床工学技士に関するニュースがありましたね。

人工心肺の事故です。

東海大学医学部付属八王子病院で3月に行った女性患者に対する動脈瘤(りゅう)の手術の際、人工心肺装置が正常に作動せず、2日後に死亡していたことが分かった。同病院は医療事故として、東京都や警視庁に報告。また、院内に事故調査委員会を設置し、原因究明を進めるとともに、人工心肺装置の使用と心臓外科手術の当面の中止を決めた。

さて、人工心肺に関する事故は、約1年前にも鹿児島大学病院でありました。

人工心肺操作による事故やヒヤリハットの空気誤送というのは、なんと年2,3件は起こっているという報告を聞いたことがあります。

私も、人工心肺のメインをやり始めて20例目に、そういったヒヤリハット?を経験したことがあります。

人工心肺は、1分間に4Lもの血液を送り出しています。通常、開放型の回路では2L程度の血液をリザーバーに貯めていますが、何かの拍子で脱血が止まってしまうと30秒でリザーバーは空になってしまい空気誤送となってしまいます。リザーバーのレベルが低ければ低いほど、空になってしまうスピードは早いです。

ちょっとした気の緩みがあれば、いつでも事故は起こってしまいます。ましてや、JRで表舞台に出てきたSASのような睡眠時無呼吸症候群があれば、居眠りによってやちょっとした”うとうと”でも起こってしまいます。ですから、かなりリスクの高い機器操作だと思います。

リスクの高い機器ですが、いろいろな安全装置も多くあり、リスクを抑えることが出来ます。また、関連学会や業者主催のトラブルシューティングや資格取得によってもリスクを抑えれます。
資格としては、体外循環技術認定士があります。費用や時間は掛かりますが、人工心肺を操作する限り取得は必須とすべきと考えます。

また、それぞれの施設でのトレーニングも必要ですね。臨床工学技士だけでなく、心臓血管外科の医師や麻酔科医とのコミュニケーションや信頼も必要ですので、医師を含めたトレーニングをすべきです。われわれの施設では、年数回、不定期ですが行っています。

あとは、使用前・中・後の点検も重要なことです。必ず、複数人の目でチェックを行うことでリスクを抑えることが出来ます。このチェックも、一定期間で見直しを図りながら運用すできでしょう。


といろいろ長文を書いてしまいましたが、私もこれを期に再度気を引き締め人工心肺のプロとして操作にあたりたいと思います。





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安達 秀雄

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