臨床工学技士 by 田舎ッ子

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zoom RSS 輸血事故

<<   作成日時 : 2011/01/27 18:41   >>

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大阪市立大付属病院は25日、血液型B型の男性患者(50)に、誤ってA型の血液製剤を輸血した、と発表。


看護師(22)が別の患者の輸血パック(280ml)を保冷庫から取り出し、輸血前にも別の看護師(26)が氏名などのチェックを怠っていた。


男性は重症で、同病院は大阪府警阿倍野署と近畿厚生局に報告。


近く外部委員を交えた事故調査委員会を設置する。


男性は肝硬変と糖尿病などのため、14日に別の病院から転院。


18日午後、結腸の静脈瘤の治療中に下血し、輸血が必要になった。


看護師が保冷庫から輸血パックを取り出す際、パックが置かれた棚を間違え、別の患者のパックを持ち出した。


同病院のマニュアルでは、輸血開始前に、パックと患者の手首バンドのバーコードで本人確認を行うよう規定


バーコード確認できない場合、パックに記入した患者の氏名と血液型を確認する必要がある。

しかし、パックを受け取った別の看護師は、コンピューターの動作が遅かったためバーコードと目視のいずれの確認も怠り、午後3時40分に輸血を開始した。


午後4時すぎ、パックを取り出した看護師が取り違えに気づき、輸血を中止。


男性には赤血球が破壊される溶血反応が現れ、集中治療室で治療を続けている。




輸血事故ですか。。。


何重ものチェックがなされて投与されるはずのものが。。。


他者とのチェックをしないまま、


電カルとの照合をしないまま。。。


なぜ?


なぜ??


なぜ???


その場に居合わせない分、


状況を想像するしかないですが、


チェックの手間を省いてまで緊急性があったのかと考えてしまいます。


自分たちも十二分に注意しないといけないですね



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