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zoom RSS PCPS?電源切れ死亡

<<   作成日時 : 2011/07/27 17:55   >>

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読売新聞によると、宮城県立循環器・呼吸器病センターは26日、心肺維持装置の電源が切れて停止したことが原因で、県北在住の80歳代の男性が死亡したと発表した。

同センターはミスを認め、遺族に謝罪するとともに、築館署に報告した。

センターによると、男性は重度のうっ血性心不全患者で、今月12日に搬送され、集中治療室で人工呼吸器と心肺維持装置などを装着し、治療を受けていた。

医療事故が起きたのは24日夜。当時、集中治療室には2人が入院していた。午後7時過ぎに集中治療室の担当看護師がアラーム音を聞いたが、どの装置か特定できないうちにアラーム音が止まったという。心肺維持装置は電源停止時に備えたバッテリーで動いていたが、アラーム音から約30分後にバッテリーが切れて停止。担当医が心臓マッサージなどを行い、約20分後に同装置に付いている手動発電装置で作動させたが、男性は午後9時過ぎに死亡した。

途中で装置の電源プラグが十分にさし込まれていないことに気付いたが、再起動の際には一定の時間がかかるタイプの装置だという。

センターは改善策として、集中治療室の電源コンセントをロック式に交換するとともに、操作マニュアルを整備するとしている。佐藤尚(なおし)院長は「あってはならない事故。再発防止に努めたい」と話した。


PCPS(経皮的心肺補助装置)の医療事故ですかね?

手動発電装置??

ハンドクランクのことでしょうか???

過去にも、電源系のヒヤリハットだったり、アクシデントがあり、

メーカーによっては、色々な対策を講じているはずなんですがね〜

先日の北摂ME研究会でも発表されていましたし、

当院でも電源系のトラブルがあり、

TERUMOのPCPSの安全性は向上してるんですが。。。

今回は、報道を見る限りメドトロニック。

電源が抜け落ちないための対策は、生命維持管理装置全てに対して必要ですね。

追記:ですが、装置の固定状態などにより、電源が抜けることによっての安全(コードを引っ掛けて装置本体ごと落下などを防ぐ)というものもありますので、機器に応じての安全対策は万全に行わないといけませんね。




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