臨床工学技士 by 田舎ッ子

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zoom RSS 人工心肺装置接続ミスで心臓に空気

<<   作成日時 : 2011/08/01 23:35   >>

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7月27日の毎日新聞より。

呉共済病院は27日、60代男性に08年12月に実施した手術の際、人工心肺装置のチューブを誤って装着したため心臓に空気が送り込まれ、男性が多発性脳梗塞を発症していたと発表した。男性は意識不明の状態が続き、急性腎不全を起こして27日未明に亡くなった。病院側は医療事故と認めたが、死因との因果関係は否定している。

発表によると、08年12月2日午後11時ごろ、男性が胸の痛みを訴えて来院。翌3日未明、大動脈解離の緊急手術を始め、人工心肺を装着した。心臓に血液がたまるのを防ぐためチューブで吸引しようとしたが、誤ってポンプの吹き出し口につないでしまい、心臓に空気が入った。執刀医らが直後に気付き停止したが、男性は多発性脳梗塞を起こして意識不明となった。臨床工学技士がチューブを誤って装着したという。

病院は、チューブとポンプのつなぎ口に共通の青色シールを張るなど再発防止策を取ったという。27日には呉署や呉市保健所に報告した。


1ヶ月前にも新潟県立中央病院(重度の障害)でも同じような事故が報道に出てました。

新潟では、議会提案として原因および再発防止策が明記されていました
http://www.pref.niigata.lg.jp/byoingyomu/1306962102538.html

呉共済病院にもHPなどで再発防止策の明記を願いたいものです。

あと、

この2件の事故の報道や発表には、

日本体外循環医学会の安全勧告に触れられていないように感じました。

日本体外循環医学会安全勧告には、

推奨:ポンプベントではベント回路へ逆流防止弁を取り付ける

と明記されています。

あくまでも、

推奨=理想的には遵守したほうが良いとされていますがね。

人工心肺に関する専門的な学会が発表している安全勧告に挙げられている内容が再発防止策になっていないのもどうかと。。。すでに安全勧告には遵守していたということなのか???

さらには、

人工心肺に関する症例数臨床工学技士数対外活動なども問題点になりますよね。

医療でももっとも危険性の高い人工心肺操作に関しては、ある一定程度の症例数があってこそ安全性が保たれる部分もあります。

国公立病院の臨床工学技士数は、民間と比べると少ない傾向があります。それでいて、色々な業務を行っていたりと、そんなリスクもあるのでは。

対外活動も重要ですね。学会に参加することで、安全情報や他施設の情報の入手も容易ですね。

他にも、四学会が合同で認定する体外循環技術認定士の未取得だったようなこともあるかもしれません。


人工心肺に関するトラブル対処をフローチャートで分かりやすく示している文献「人工心肺安全マニュアル」


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コメント(4件)

内 容 ニックネーム/日時
ベントに逆流防止弁は必須でしょう。体外循環医学会の推奨も甘いの一言です。これを機に必須となることを願います。ところでいつも気になるのが、この関わった臨床工学技士の末路です。なんのお咎めもないのか?はたまた刑事訴訟?民事訴訟?などどうなるのか知りたい。話がそれましたが、回路を製作しているメーカーにも多大な責任があるかと考えます。
通りすがり
2011/08/02 11:35
通りすがりさん、コメントありがとうございます。

確かに学会の推奨というのは甘いですね。これだけ事故が起ったことを受けて、早々に改善されるんじゃないでしょうか。

そうですね、その後の技士は。。。やはり、退職させることが多いように聞いたことあります。訴訟については、医療に関する訴訟をまとめたサイトがあったりはしますが、CEに関するものは見たことないです。

メーカー側の責任については、少なからずあるとは思いますが、どのケースも医療機関側の責任が大きいように思います。
田舎ッ子
2011/08/03 01:14
私も新潟の再発防止策を見ていてあれって思っていました。
Jasectの勧告の推奨する対策がも盛り込まれていないのはどうかと思いました。
Jasectも必須に早急のするべきとは思いますが・・・。
早速数社のメーカが吸引、ベントとポンプに矢印を貼る推奨のアナウンスに来訪にきていますが、根本的に逆付けできない対策を考案してもらいたいものです。
AvereageCE
2011/08/06 15:19
AvereageCEさん、コメントありがとうございます。
Jasectの早期勧告改訂に期待しましょう。念のために、地方からの働きかけも必要かと。地方会役員の方に意見してみようと考えています。
当院では、以前よりベントには矢印をはる工夫はしています。そうですね、貼るだけでなくチューブ自体にも矢印の印字、ポンプヘッドにも同じように印字することでも対策になるとは思います。後は、器械側の構造を今後のものには、何らかの対策をしてもらいたいものですね。
田舎ッ子
2011/08/07 00:13

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