臨床工学技士 by 田舎ッ子

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zoom RSS 京大病院 医療ミス

<<   作成日時 : 2011/11/15 20:50   >>

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もうすでに、ご存じだと思いますが、


京都新聞より、



京大病院は14日、同病院で脳死肝移植を受けた50代の男性患者が死亡した、と発表した。

手術後の人工透析で誤ったフィルターを装着した医療ミスとみられるという。同病院は遺族に経過を説明して謝罪するとともに、京都府警に届け出た。

府警捜査1課と川端署は、医療過誤による業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査を進める。

京大病院によると、患者は肝硬変のため肝胆膵・移植外科で脳死移植手術を希望、5日に手術を受け、術後の経過は良好だった。

腎不全を併発していたため、同外科の病棟で継続型の人工透析を受けていたが、12日午後7時半に透析用フィルターが入った筒状の容器(カラム)を交換した後に容体が悪化、血圧が不安定となり翌13日午前10時50分に死亡した。

死亡後の同病院の調査で、血しょう分離に用いる別のフィルターが入ったカラムを誤って装着したことが分かった。

カラムは同外科の看護師1人が用意し、当直医2人が装着した。

二つのカラムは大きさや色が異なるが、同外科が管理する保管所に一緒に置かれていたため看護師が取り違え、医師も気付かず装着したとみられるという。

府警は14日に患者を司法解剖したが、死因は特定できなかった。

既に京大病院からカルテと実際に使われたカラムの任意提出を受けており、今後、病理検査などを進めるとともに、医師や看護師から事情を聴いて死亡と医療ミスの因果関係を調べる。


先月の肺移植時のPCPS空気混入に引き続きの医療ミス。。。


移植医療体制に疑問を覚えてしまいます。


天下の京都大学がこれでは。。。


同病院の臨床工学技士は17名程度


病棟血液浄化は対応していないようですが、今後の対策として、臨床工学技士の進出というのも一つだと思います。


よ〜く思い出すと、京都大学病院の不祥事って、他大学より多いように感じます。


内部組織やマニュアルなど抜本的な対策が必要になってくるように思えます。


それにしても、形状も違うし、色も違う外装の名称ラベルも違うのに分からないものだろうか。。。


一般病棟での体外循環を伴う医療行為は危険では。


当院では、一般病棟での体外循環を伴うものは原則禁止しています。

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