臨床工学技士 by 田舎ッ子

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zoom RSS 心臓手術事故(冠動脈に空気流入)で4歳児死亡

<<   作成日時 : 2012/07/07 00:00   >>

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豊橋市民病院(愛知県豊橋市)は6日、2010年に心臓手術を受けた同市の男児=当時(4)=が、医療事故が原因で死亡していたと発表した。病院は外部の有識者を交えた調査委員会で原因が判明したことなどを受け、両親に謝罪した。
 病院によると、男児は心房を左右に仕切る筋肉の壁に穴が開く「心房中隔欠損症」と診断され、10年11月に穴をふさぐ手術を受けた。心臓への血流を一時的に止めるため、心筋の壊死(えし)を防ぐ保護液が冠動脈に注入されたが、器具とチューブの接続部分が緩んで空気が混入。動脈内に空気が流れ込み、心不全を起こしたという。男児は意識不明のまま10日後に死亡した。 
[時事通信社]


痛ましい医療事故です。


1年半前の医療事故が今になっての公表ですか。。。


なんだか、外部調査といっても時間がかかりすぎているような?


報道をみる限り接続部の確認ミスでしょうか???



といっても、


この事故を教訓に、


我々体外循環技術に携わる者としては再度注意をしなければなりませんね。


今回の報告書を熟読し、


今後の再発がないように各施設対策を講じなければならないです。

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コメント(2件)

内 容 ニックネーム/日時
まことに痛ましい事故です。ご冥福をお祈りします。

今回の事故について豊橋市民病院ホームページに「事故調査委員会報告書」が掲載されています。
内容がかなり詳しく書かれております。

エアートラップがリザーバーの液面より高い位置に有りプラグのゆるみによる気泡混入が原因と書かれていますが?
リザーバーとエアートラップの間にはローラーポンプが有ります。オクルージョンが甘かったのでしょうか。

よく考えると私の施設ではリザーバー液面は熱交換器より低いですが、患者は熱交換器より低いので、熱交換器と患者の間にリークが有れば待機時に空気が回路内に吸い込む可能性が有ります。
気泡センサーの位置をコネクターより術野側へ変えました。

しかし、この報告書には臨床工学技士について一言も触れられていません。他人事では無いので気になる所です。
アキ
2012/07/26 18:51
アキさん、コメントありがとうございます。

今回の痛ましい医療事故。

我々臨床工学技士は、明日は我が身と肝に銘じないといけないです。それだけ重大な仕事しているんですから。

事故調の報告書から、それぞれが施設の安全対策などじっくり考え意見交換等をして、安全対策のさらなる充実を図らないといけないですね。

今後、厚労省+学会の安全勧告の変更が行われるでしょうね。速やかに、実施しないといけないですね。
田舎ッ子
2012/07/27 22:58

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