挿管チューブトラブル

看護師がチューブを誤切断=ミス認め患者家族に謝罪―兵庫・宝塚
時事通信8月16日(木)15時17分
 兵庫県宝塚市立病院の看護師が、入院患者の人工呼吸器のチューブを誤って切断していたことが16日、分かった。同病院はミスを認めて患者の家族に謝罪した。
 同病院によると、市内に住む50代女性が7月下旬、甲状腺の持病が悪化して心肺停止状態で救急搬送された。命は取り留めたが意識は戻らず、多臓器不全の状態で入院していた。
 今月1日午後2時半、看護師が気管チューブを固定しているテープを取り換える際、誤って空気漏れを防ぐ器具のチューブをはさみで切断。気管チューブの交換などの措置を取り、事故前の状態まで戻ったが、13日午後に多臓器不全で死亡した。同病院は医療事故と死亡との因果関係はないとしている。 


挿管チューブ固定時のトラブル。。。


このような医療事故、調べてみると、


ちょこちょこあるようです。


過去に同様のケースがあるにもかかわらず、


何故に無くならないのか。



一人一人が事象を理解し、


情報を共有し、


医療安全のための考えを共有しないといけないですね。

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